Beschrijf hieronder de situatie waarin uw cliënt zich bevindt en hetgeen waarvoor financiële tegemoetkoming wordt gevraagd. Geef hierbij een zo volledig mogelijke weergave van de financiële draagkracht van uw cliënt en maak aannemelijk dat uw cliënt geen aanspraak kan maken op andere voorzieningen of op hulp van naasten (gebruik zo veel ruimte als u nodig heeft).

(vink aan wat van toepassing is)